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MATERIEL ET INSTRUMENTS NECESSAIRES

Sommaire :
Matériels et instruments de suture
Les fils
Les aiguilles
Les instruments
 

Le succès d'une chirurgie parodontale repose en grande partie sur l'étude minutieuse de l'environnement parodontal, sur le respect des indications, et sur un protocole chirurgical rigoureux.

Les objectifs de la suture sont multiples:
• recouvrir l'os alvéolaire, interdentaire ou crestal par les tissus mous;
• rapprocher tes berges muqueuses après extraction, pour favoriser la cicatrisation et réduire tes complications postopératoires ;
• autoriser le déplacement et l'immobilisation d'un tombeau ou d'un greffon muqueux autogène dans une position adéquate;
• faciliter l'hémostase et prévenir l'hémorragie postopératoire;
• réduire le risque de fuite des biomatériaux hémostatiques ou de comblement;
• permettre le positionnement des membranes destinées à la régénération tissulaire guidée ;
• fermer la plaie, donc limiter les contaminations alimentaires.

Afin de satisfaire peu ou prou ces ambitions, ta réalisation parfaite de ta suture reste une préoccupation majeure du praticien. Aussi L'objectif de ce travail sera de présenter tes principales techniques de suture qui permettent de répondre quotidiennement à l'ensemble des situations rencontrées par l'omnipraticien.

DRIDI M.*, DANAN M.**
*Assistante Hospitalo-Universitaire (ParisV). Service de Biochimie.
**Maître de Conférence. Praticien Hospitalier (Paris V). Service de Parodontologie.
1 rue Maurice Arnoux 92120 Montrouge



Materiels et instruments de suture :


fig1. - Savoir lire un emballage

L'amélioration constante des biotechnologies permet aux industriels de proposer aux praticiens du matériel et des instruments compatibles avec les impératifs de la chirurgie parodontale.


Les matériels :

L'amélioration constante des biotechnologies permet aux industriels de proposer aux praticiens du matériel et des instruments compatibles avec les impératifs de la chirurgie parodontale.

LES FILS
La plupart des fils sont commercialisés stériles dans des emballages à sec. Parfaitement biocompatibles, ils sont dits atraumatiques, le fil étant soudé à l'aiguille. L'absence de chas et de fil secondaire réduit le traumatisme tissulaire causé au point de pénétration de l'aiguille. Le choix du fil en parodontie dépend principalement du type de chirurgie réalisée.

 
Lambeau de pleine épaisseur (LPE)

Les fils utilisés sont non résorbables, tressés et de calibre 3/0.
La non résorbabilité du fil garantit le maintien de ses propriétés physicochimiques pendant les premiers jours de la cicatrisation. Cette propriété est importante car un des objectifs de la suture cri chirurgie de pleine épaisseur est d'assurer le plaquage intime du lambeau sur les structures osseuses et sur les dents.
Les fils non résorbables imposent toutefois une séance d'ablation aux alentours du dixième jour postopératoire.
Le tressage du fil offre une résistance à la traction et une flexibilité compatible avec ce genre de chirurgie (Baron, 1989). Mais les fils tressés, comparés aux mono filaments, s'imbibent plus facilement des fluides biologiques (sang et salive).
Ils ont donc tendance à gonfler avec le temps, ce qui peut provoquer un relâchement de la suture si les noeuds d'arrêt ne sont pas minutieusement exécutés.
Le tressage favorise également, par capillarité, la diffusion des germes dans les tissus traversés, ce qui accroît le processus inflammatoire autour d'eux. (Tamplenizza et coll., 1989; Selvig et A 1998).
Le calibre 3/0 représente le diamètre le moins traumatisant pour les tissus, tout en gardant une résistance adéquate pour la chirurgie de pleine épaisseur (fig. 1).
La nature du fil représente aussi un critère de choix: aujourd'hui, trois types de fils ont été largement éprouvés (tableau I).

La soie noire tressée®
Obtenue à partir du cocon du ver à soie, le fil de soie présente une bonne résistance à la rupture et les noeuds sont faciles à réaliser. Mais la nature même du fil accroît nettement la pénétration dans les tissus traversés des bactéries et de leurs produits, induisant une réaction inflammatoire clinique et histologique non négligeable (Selvig et coll., 1998) pouvant interférer avec le processus de cicatrisation.

Le fil Ethibond®
C'est un fil synthétique composé de polyesters. Contrairement au fil de soie il ne se comporte pas comme une mèche et induit une réaction inflammatoire modérée.
Sa résistance à la traction est excellente. Recouvert de résine lubrifiante (polyadipate de tétraméthylène ou X.P.A.), son état de surface lui permet de glisser facilement dam les tissus.

Le fil Mersuture®
Ce fil est également composé de polyesters mais il n'est pas traité par la résine (X.P.A.). Présentant les mêmes propriétés que le fil Ethibond®, son état de surface moins lisse permet d'assurer plus facilement le blocage des noeuds.

Lambeau d'épaisseur partielle (LEP)

les fils utilisés sont résorbables, tressés et de calibre 4/0 ou 5/0.
Les fils résorbables autorisent les sutures périostées, fréquentes en chirurgie mucogingivale (CMG).
La résorbabilité du fil permet la plupart du temps de supprimer l'étape d'ablation qui provoque un traumatisme tissulaire à l'endroit où le fil est éliminé.
Si le retrait du fil est néanmoins indispensable, l'agression tissulaire reste minime du fait de la dégradation avancée du fil.
Le tressage des fils résorbables garantit, comme pour les fils non résorbables, une bonne résistance à la traction.
Le calibre 4/0 ou 5/0 convient parfaitement pour suturer les lambeaux d'épaisseur partielle plus fins que les lambeaux d'épaisseur totale.
Concernant la nature des fils, l'emploi des fils synthétiques est fortement recommandé en France. Les fils naturels d'origine bovine (catgut par exemple) sont en effet soupçonnés de présenter un risque de contamination d'agents infectieux.
Dans la pratique quotidienne, deux types de fils synthétiques permettent de respecter les exigences de la CMG tout en garantissant les obligations de santé publique (tableau I).

Le fil Vicryl normal® est un copolymère d'acide lactique et glycolique qui se résorbe principalement par hydrolyse (Aston et Reets, 1977). Sa tolérance tissulaire est excellente et la réaction inflammatoire qu'il induit est minime. Sa résistance à la traction est très satisfaisante et les noeuds sont faciles à réaliser.
L'inconvénient majeur de ce fil réside dans le temps global de résorption qui nécessite à peu près quarante jours. Le maintien du fil dans les tissus mous pendant plusieurs semaines risquant d'altérer le processus de cicatrisation, son retrait à 10 jours ou 15 jours postopératoires est indispensable. L'utilisation du fil Vicryl normal reste d'actualité pour amarrer un lambeau d'épaisseur partielle ou un greffon épithélio-conjonctif à ses berges.

Le fil Vicryl rapide®, de même composition que le Vicryl normal®, est traité pour se résorber complètement en 12 jours. Le laps de temps est cette fois compatible avec les sutures périostées


LES AIGUILLES
En acier inoxydable, elles sont fabriquées pour présenter une flexibilité, une résistance et un état de surface compatible avec la chirurgie des tissus mous.
Plusieurs types d'aiguilles sont utilisés en parodontie.
Le choix de l'aiguille (forme, longueur, diamètre, section) se détermine surtout par rapport au type de chirurgie.

La forme de l'aiguille correspond à la part de segment de cercle qu'elle présente. Pour suturer un LPE, les aiguilles 3/8 cercle ou 1/2 cercle semblent les mieux adaptées. Pour la CMG, les 1/2 cercle restent les plus éprouvées.
La longueur de l'aiguille est également un critère important. Trop longue, l'aiguille accentue le traumatisme tissulaire, trop courte elle ne permet pas d'exécuter correctement les techniques de suture. Deux longueurs donnent entière satisfaction, 17mm pour les LPE et13mm pour les LEP.
Le diamètre de l'aiguille est choisi pour déchirer le moins possible les tissus. Le diamètre est le même que pour le fil auquel l'aiguille est soudée. Les aiguilles 3/0 seront utilisées de préférence pour les LPE et les aiguilles 4/0 ou 5/0 pour les LEP.
La section de l'aiguille est tout aussi importante. L'aiguille peut être triangulaire, ronde ou losangique sur toute sa longueur, ou présenter une section différenciée (forme différente entre la pointe et le corps). Dans la pratique quotidienne, deux sections sont privilégiées.


L'aiguille dite tapercut offre de nombreux avantages pour suturer un LPE. La pointe de l'aiguille est triangulaire et permet donc une pénétration franche dans les tissus. Le corps rond assure un parcours aisé de l'aiguille avec un minimum de traumatisme (fig. 2).
L'aiguille dite micropoint est quant à elle très appréciée en CMG, surtout lorsque le LEP est très fin. La section est ronde sur toute la longueur de l'aiguille sauf à l'extrémité de la pointe où elle est triangulaire (fig. 3).


LES INSTRUMENTS
Très peu d'instruments sont nécessaires pour effectuer correctement les sutures.

 
La pince porte-aiguille

Elle est choisie en fonction de la résistance de l'aiguille.
Les mords doivent être crantés, afin d'appréhender aisément l'aiguille et éviter qu'elle ne glisse ou ne tourne.
La pince doit présenter de préférence un système d'arrêt (clamp) pour, d'une part, immobiliser l'aiguille dans la position souhaitée et, d'autre part, contrôler la pression exercée sur l'aiguille.


Lorsqu'il s'agit de suturer un LPE avec une aiguille et un fil de calibre 3/0, les pinces de type Halsted-Mosquito, Crile-Wood, Hegar, Mathieu ou Boynton peuvent être utilisées, notre préférence allant vers les pinces de type Halsted-Mosquito et Crile-Wood (fig. 4 et 5).
Pour la CMG, toutes les pinces précédémment citées paraissent trop rigides quand les aiguilles sont de calibre 4/0 ou 5/0. Dans ce cas, les pinces de Castroviejo, dont le système de clamp est très souple, offrent une sensation tactile plus fine pour les sutures au périoste


La précelle à tissu ou précelle à œillet

Une précelle à tissu dont les mords sont crantés est très utile pour immobiliser le lambeau au moment de l'introduction de l'aiguille dans les tissus.
Le geste du praticien peut alors être précis même dans les endroits d'accès difficile. La précelle à oeillet présente quant à elle l'avantage de situer le point de pénétration de l'aiguille


Les ciseaux à suture

Indispensables pour couper les fils avec précision, ils permettent, lorsqu'ils sont correctement affûtés, de couper d'un geste le fil sans le déchiqueter, ce qui garantit la qualité du noeud d'arrêt. Le bon affûtage des ciseaux est également recommandé lors de la dépose des fils pour les mêmes raisons.



 


 

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